论家事代理权/罗朝栋

作者:法律资料网 时间:2024-07-24 13:37:20   浏览:9081   来源:法律资料网
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论家事代理权

罗朝栋


我国民法注重保护无过失交易安全,体现了权益保护从个人本位向社会本位转向发展趋势。家事代理权在审判实践中的确立或认可,正是这种发展趋势的具体表现,其符合民法通则诚实、过错原则立法精神,对于推动和完善我国市场经济具有重要意义。笔者试就家事代理权相关法律问题进行探析,以求对审判实践有所裨益。
一、家事代理权的法律概念及其特征。
家事代理权亦称夫妻代理权或者日常事务代理权,是指配偶一方本无代理权,在与第三人就实施日常事务为一定法律行为时,推定享有代理对方配偶行使权利的权利。其法律后果是配偶一方代表家庭所为的行为,对方配偶必须承担后果责任,配偶双方对其行为承担共同的连带责任。对配偶的家事代理权,世界上多数国家法律都作了规定。例如,瑞士民法第163条第2款规定,妻超越代理范围的行为,在不能为第三人所认识时,夫应承担责任。美国民法规定妻以夫的信用与商人交易,只要夫未表示反对,法律则承认妻有代理权。简言而之,即配偶一方本无代理权,而代理对方配偶行使权利的行为。这里的“家事”一词,即有“家庭事务”的意思。家事代理权是表见代理的一种特殊情形,其实质上属于广义上的无权代理,但其不同于一般的无权代理。无权代理非经被代理人追认不发生代理的效果,而家事代理权发生的代理效果无须被代理人追认。对于家事代理权我国法律虽未作规定,但在审判实践中,我国是承认家事代理权的。
笔者认为,家事代理权具有以下一些法律特征:
1、行使代理权的配偶一方须以家庭名义或配偶名义对外发生法律行为。在家庭事务当中,通常配偶一方以家庭名义或以另一方的名义对外发生法律关系,另一方对此则需承担民事法律责任,这是客观要件,其目的在于保护善意相对人的交易安全。
2、行使代理权的配偶一方应当具有相应的民事行为能力。没有完全民事行为能力的人在行使代理权时,由于缺乏民事法律行为生效基本要件,不构成家事代理权,对于夫妻双方不发生法律效力。若相对人是故意为之,相对人则应承担过错责任。
3、行使家事代理权须有相对人存在。家事代理在客观上表现为代理人的行为须系向相对人意思表示或者接受相对人的意思表示。很明显代理是由三方法律关系构成的,倘若第三人不存在,亦无代理可言,家事代理也不例外。
4、代理人的代理是属于无权代理性质。即代理人实质上是无权代理,而从法律上推定为有代理权,这是家事代理权的基本特征之一。如果是明确授权的,则属于委托代理情形,不发生家事代理。
5、代理人与被代理人须是配偶关系或外人相信其是配偶关系,足以使相对人相信其行为有效,这是家事代理的重要特征之一。如果缺乏这一特征,家事代理无法成立。
6、相对人在主观上必须是善意的、无过失的。如果相对人主观上有故意或过失的,如与一方配偶串通损害另一方配偶的合法权益,其代理行为无效。
7、家事代理发生推定为有权代理的法律后果。家事代理虽属无权代理,但它与狭义的无权代理不同,狭义的无权代理非经被代理人追认不发生代理的效果;而在家事代理情况下,将直接推定为有权代理的效果,即被代理人须对代理人的行为承担直接或连带法律责任。
二、家事代理权的构成要件。
与表见代理构成要件相比较,笔者认为,家事代理权应当具备以下四个构成要件:
1、配偶一方或行为人客观上实施了家事代理行为。即行为人必须以家庭名义或以另一方配偶名义与相对人发生民事法律关系,这里的行为人或者是合法夫妻的一方配偶,或者是假冒夫妻名义的一方配偶,若是后者,相对人要有充分理由相信行为人可以行使家事代理权,比如被假冒一方对发生家事代理行为不作否认,被假冒一方对此应承担家事代理的法律后果。
2、相对人依据一定事实,相信或认为行为人代理有效,在此基础上与行为人发生的民事法律关系行为。相对人所依据的事实包括两个方面,其一是被代理人的行为,即被代理人以书面或口头方式直接或间接向特定的或不特定的第三人表示以其配偶为代理人;其二是相对人有正当的客观理由相信其可行使代理权,如代理人与被代理人是合法的夫妻关系,或曾是夫妻关系,或是同居关系。
3、相对人主观上须为善意、无过失。相对人善意、无过失判断标准是相对人有无与一方当事人串通,或者相对人明知、应知行为人无权代理仍与之进行交易,相对人主观上存在故意,不应构成家事代理,给他人造成损失的,应根据其过错大小承担相应的赔偿责任。
4、符合代理的生效要件。代理人代理行为,应当是合法的,本身不属于无效或被撤销的内容。例如,标的必需是确定、可能和合法的,当事人须有相应的行为能力,否则按照无效或可撤销情形对待。
只有同时具备上述四个要件,才能构成家事代理权。
三、家事代理权的表现形态。
笔者认为,家事代理权主要有五种表现形态:
1、无授权型日常家事代理。一种情形是指一方配偶没有授权,另一方配偶以家庭名义对外进行日常事务活动,从法律上推定为行为人享有配偶代理权。其法律后果是对方配偶必须承担有权代理后果责任,即对行为人行为承担共同连带责任。如,夫或妻一方以家庭生产、生活名义对外借欠的债务,且能证明款项用于家庭生产、生活的,夫妻双方对此应负连带清偿责任。另一种情形是代理人与被代理人非配偶关系,周边的人公认是配偶关系的,如同居同出,形似夫妻的,而一方故意以配偶名义对外发生日常家事代理,相对人有理由相信行为人行为有效的,推定为有权家事代理。如,同居中日常家事代理就属这种情形。当然房屋转让、车辆转让等特殊行为,法律规定必须办理有关登记手续或双方同意签名的,不能轻易推定为行使家事代理权,应当按照有关法律规定办理。
2、授权表示型家事代理。这种类型是本人表示授权配偶代理,或知道配偶为其代理而本人不作否认表示,从而须对之负授权人责任的代理。具体表现在:(1)积极作为方面。一是以书面或口头方式直接或间接向特定的或不特定的第三人表示以其配偶作为代理人,但事实上并未授权。二是本人将其有代理权证明意义的文书印鉴交给配偶,配偶凭此证明以被代理人的名义从事民事活动的。(2)消极不作为方面。也就是被代理人明知配偶以其名义或以家庭名义实施民事行为而不作否认表示的,推定为有授权表示。
3、授权不明型家事代理。《民法通则》第六十五条第三款规定:“委托书授权不明的,被代理人应当向第三人承担民事责任,代理人负连带责任”。此规定即是成立家事代理的法律依据。《民法通则》第六十五条第二 款规定:“书面委托代理的授权委托书应载明代理人的姓名或者名称、代理事项、权限和期间,并有委托人签名或者盖章”。根据此规定,委托代理之被代理人将代理人的姓名或者名称、代理事项、代理权限和代理权的有效期在委托书中写明,以此确定代理人的身份、代理事项、代理权限和代理期间,使相对人能够正确了解代理人,从而进行有效代理产生当事人预期的法律效果。如果委托书授权不明,使善意且无过错的相对人相信代理人资格、代理事项、代理权限和代理期间而与代理人实施民事行为,被代理人就应当向相对人承担民事责任,代理人承担连带责任,使善意且无过错的相对人的合法利益得到保护。书面授权可产生家事代理,口头授权也可产生家事代理。《民法通则》第六十五条第一款规定:“民事法律行为的委托代理,可以用书面形式,也可以用口头形式。法律规定用书面形式的,应当用书面形式”。由此可见,除法律规定必须用书面形式的情形外,被代理人既可以用书面形式,也可以用口头形式进行委托代理。当被代理人口头授权不明给相对人造成损害的,被代理人也应向相对人承担民事责任。
4、越权型家事代理。这种类型的代理人原有某种代理权,但其超越代理权范围进行活动,行为人本身属无权代理情形的。实践中越权现象有:(1)超出口头或书面授权的权限而为之的代理,善意相对人有足够理由相信行为人是在行使代理权的,构成家事代理,对方配偶需对此负被代理责任。(2)有限制的代理权,是指本人对配偶原有或应有的真实代理权加以限制,却未在授权书中说明的情形。
5、权限延续型家事代理。 这种类型是指代理权终止后的活动构成家事代理的情形。行为人本来具有代理权,但因代理权被撤销或其他原因而消灭,如果第三人对该假象无过失,仍与代理人进行的法律行为即构成家事代理。常见有三种情况:(1)代理人权利消灭后代理人仍以配偶名义进行民事活动的。(2)向特定第三人表示过授权,但代理权撤消后未通知第三人的。(3)向不特定人公告授权,未公告撤销授权的。
四、家事代理权法律归责问题。
1、本人与代理人之间责任承担。构成家事代理权的,一般由夫妻双方共同承担责任。但是出现本人与代理人系同居关系情形,或本人与代理人先前系夫妻关系,离婚后一方假借原配偶名义进行代理,第三人不知且无过错情形,按下列责任承担:(1)本人因承担家事代理责任而 受有损失时,其可向原配偶或同居者即无代理权人行使追偿权;(2)若本人对家事代理的构成也存在过错,根据过错程度分担损失,过失重大一方承担主要责任,过失轻微一方承担次要责任;(3)本人授权不明,代理人并无过失而为代理行为从而构成家事代理的,代理人不必赔偿本人的损失;(4)本人并无过失,因无代理权人的行为而构成家事代理的,无代理权人应向本人赔偿全部损失。(5)本人因承担家事代理责任而从中受益的,代理人可向本人请求返还或支付因家事代理行为而支出必要的合理费用。
2、本人与第三人之间责任承担。家事代理权一旦构成,应以有权代理的效果归责,即共同承担连带责任。本人不得以无代理权人欠缺代理权为由而拒绝承担责任,不得以无代理权人的主观过错或自己的主观无过错作为其不承担责任的抗辩理由,也不得以第三人有一定的过失为由主张减轻该责任。若认为第三人有过失或恶意,本人只能主张家事代理权不成立,不构成。
3、代理人与第三人之间的责任承担。家事代理既已成立,推定为有效代理关系,所发生的权利、义务,由本人或被代理人分别承担,或代理人与被代理人双方共同承担责任。
五、家事代理权适用应注意的问题。
1、应限制相对人对义务人的选择权及选择次数。行为人在家事代理中是有过错的,他应对自己的过错行为承担责任。对于相对人来说,既可单独向行为人要求承担无权代理的责任,也可向代理人和被代理人主张成立家事代理,要求其共同承担民事活动的法律后果。属于上述情形时,笔者认为,相对人在提起诉讼过程中,或选择主张家事代理或选择主张无权代理,只能选择其一,不能选择其二或变更选择。对于相对人行使选择权的时间、次数应加以限制,相对人一旦作出某种抉择后则无权更改,否则法院不予采纳。
2、欠缺无效的日常家事行为,不能推定为家事代理。有的行为虽因无效不能成立家事代理,但却有着与家事代理类似的处理结果。比如行为人盗取、骗取、拾得配偶(或他人)有代理意义的印章介绍信等文件进行的家事活动虽不构成家事代理,应由行为人自己承担责任。但是配偶(或他人)知道真相后未采取必要的措施,如未依法声明或对相对 人的催告置之不理而导致相对人与之为民事行为时,行为人和配偶(或他人)应当承担家事代理或表见代理责任。此外,对于欠缺民事行为生效条件的,如,无民事行为能力人或限制行为能力人进行代理,或者所代理的内容不符合法律规定等等,均不宜推定为发生家事代理,应当按照无效民事法律行为处理。(同意转载 福建省尤溪县法院 罗朝栋 http://fjlcd.cctvt.com)

参考资料:
1、《表见代理的类型及法律适用》.姚建军.2003年2月18日发表于《人民法院报》。
2、《表见代理的认定》.金叶善.2003年2月26日发表于《人民法院报》。
3、《合同法释解与适用》.李国光主编.新华出版社出版。
4、《浅析表见代理制度》,程建华,发表于《安徽教育网》。
5、《合同法学》,赵旭东主编,中央广播电视大学出版社出版,2000年12月第1版。

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苏州市商品住宅交付使用管理办法

江苏省苏州市人民政府


苏州市商品住宅交付使用管理办法

苏州市人民政府令

第 94 号



  《苏州市商品住宅交付使用管理办法》已经2006年9月19日市政府第63次常务会议讨论通过,现予发布。


市长 阎立


二○○六年九月三十日

苏州市商品住宅交付使用管理办法

  第一条 为规范房地产开发经营行为,切实保障当事人合法权益,加强商品住宅交付使用管理,根据《城市房地产开发经营管理条例》、《建设工程质量管理条例》和《商品房销售管理办法》等规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇国有土地上各类新建商品住宅交付使用的监督管理。

  第三条 苏州市建设局负责全市商品住宅交付使用的统一监督管理,并具体实施城区商品住宅交付使用的监督管理工作。

  县级市房地产开发主管部门负责本行政区域内商品住宅交付使用的监督管理。苏州工业园区、苏州高新区、吴中区、相城区房地产开发主管部门按照权限,负责本行政区域内商品住宅交付使用的监督管理。

  发展和改革、国土、规划、市政公用、房产、城管、水务、环保、园林和绿化、人防、公安等行政主管部门按照各自职责,协同做好商品住宅交付使用的相关管理工作。

  第四条 房地产开发企业实施商品住宅建设,应当同步建设配套设施和配套工程。

  商品住宅分期建设的,符合交付使用条件可以分期交付。房地产开发企业应当将分期开发建设内容和建设进度详细载入《房地产开发项目手册》并定期报房地产开发主管部门备案。

  商品住宅交付使用实行备案和公示制度。

  第五条 供水、供电、供气、供热、排水、路灯、有线电视、电话通信、邮政、安全技防等配套设施或者配套工程的专业经营服务单位应当按照与房地产开发企业签订的工程合同,按期完成商品住宅的配套设施和配套工程建设。

  配套设施和配套工程竣工,其专业经营服务单位应当及时组织竣工验收。验收合格的,向房地产开发企业出具证明文件或者投入使用意见。

  第六条 商品住宅交付使用,其配套设施和配套工程应当符合以下条件:

  (一)生活用水纳入城市自来水管网,不使用临时施工用水;

  (二)用电纳入城市供电网络,不使用临时施工用电;

  (三)雨水、污水实行分流,分别纳入城市雨水、污水排放系统。暂无条件的,经环保、水务部门同意后,应采取临时性措施;

  (四)燃气管道纳入城市燃气管网。暂无条件的,应当完成室内燃气管道敷设并落实燃气供应渠道;

  (五)电话通信、有线电视等端口敷设到户;

  (六)路灯安装完毕,照明条件符合标准。确因分期建设暂时无法建设的,应采取临时照明措施,临时照明费用由房地产开发企业承担;

  (七)邮政信报箱按规定设置,符合通邮条件;

  (八)绿化工程应当按批准的规划方案建设完毕,绿地指标符合规划要求。确因季节原因暂无法实施的,应当出具承诺书,自交付使用备案通过之日起六个月内完成;

  (九)规划配建的人防工程投入使用的,应当符合人防工程施工及验收规范;

  (十)住宅小区与外围有效隔离,与城市道路之间有直达道路相联。小区内部场清地平,道路符合通行条件。分期建设的,交付工程与在建工程应当有明显有效的隔离设施,不得合用小区内部道路;

  (十一)按照规划要求完成社区管理和服务用房、车库、商业、环卫等公共服务设施的配建。分期建设的,其规模应当满足居民入住的基本生活需要;

  (十二)前期物业管理单位落实,物业管理用房符合规定,权属明晰。

  第七条 房地产开发企业应当在商品住宅交付使用时向房地产开发主管部门办理交付使用备案,并提交以下证明文件:

  (一)商品住宅建设工程通过竣工验收备案证明;

  (二)配套设施和配套工程符合交付使用条件的证明文件或者投入使用意见;

  (三)前期物业管理协议以及房产行政主管部门出具的物业管理用房落实的证明文件;

  (四)《房地产开发项目手册》;

  (五)法律、法规、规章规定的其他证明文件。

  第八条 房地产开发主管部门应当自收到房地产开发企业提交的交付使用备案文件之日起十日内组织现场踏勘。符合条件的,由房地产开发主管部门出具《苏州市商品住宅交付使用通知书》。不符合条件的,书面告知备案申请人并说明理由,房地产开发企业应当及时整改。

  第九条 通过交付使用备案的商品住宅,房地产开发主管部门应当在新闻媒体和政府网站上进行公示。

  第十条 商品住宅的质量保修期,自房地产开发企业将符合交付使用条件的商品住宅交付给买受人之日起计算。

  第十一条 房地产开发企业有违反本办法不良行为的,由房地产开发主管部门通报批评,并记入信用档案。信用档案中的信用信息作为房地产开发主管部门核定企业资质等级、年度综合考评以及表彰评先的监督管理依据。

  第十二条 违反本办法第六条规定,房地产开发企业将不符合交付使用条件的商品住宅交付使用的,由房地产开发主管部门责令限期改正,并处以2万元以上3万元以下罚款;情节严重、造成恶劣影响的,应当向社会公示,并报请省建设行政主管部门降低资质等级或暂扣、吊销资质证书。

  第十三条 违反本办法第七条规定,房地产开发企业在商品住宅交付使用时未向房地产开发主管部门办理交付使用备案的,由房地产开发主管部门责令限期改正,并处以1万元以上2万元以下罚款。

  第十四条 本办法自2007年 1月1日起施行。


卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》的通知

卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》的通知

卫发明电〔2009〕188号


各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为有效应对甲型H1N1流感流行,科学、规范、有效地开展医疗救治工作,由我部甲型H1N1流感临床专家组牵头,并委托中华医学会组织相关专家,结合我国甲型H1N1流感实际诊疗经验,借鉴世界卫生组织和其他国家、地区甲型H1N1流感相关资料,对《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》进行了修订、完善,研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)》。现印发给你们,供医疗机构在甲型H1N1流感临床诊疗工作中使用。

2009年7月10日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案(2009年试行版第二版)》(卫发明电〔2009〕123号)同时废止。




卫生部办公厅
二〇〇九年十月十二日



甲型H1N1流感诊疗方案(2009年第三版)


  2009年3月,墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情,并迅速在全球范围内蔓延。世界卫生组织(WHO)初始将此型流感称为“人感染猪流感”,后将其更名为“甲型H1N1流感”。6月11日,WHO宣布将甲型H1N1流感大流行警告级别提升为6级,全球进入流感大流行阶段。此次流感为一种新型呼吸道传染病,其病原为新甲型H1N1流感病毒株,病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。

本诊疗方案是在7月10日第二版诊疗方案基础上,依据近期国内外研究成果及我国甲型H1N1流感诊疗经验修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病,其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学

甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科(0rthomyxoviridae),甲型流感病毒属(Influenza virus A)。典型病毒颗粒呈球状,直径为80nm-120nm,有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白,分别是红细胞血凝素(HA)、神经氨酸酶(NA)和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒,基因组约为13.6kb,由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感;对热敏感,56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学

(一)传染源。

甲型H1N1流感病人为主要传染源,无症状感染者也具有传染性。目前尚无动物传染人类的证据。

(二)传播途径。

主要通过飞沫经呼吸道传播,也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通过气溶胶经呼吸道传播有待进一步确证。

(三)易感人群。

人群普遍易感。

(四)较易成为重症病例的高危人群。

下列人群出现流感样症状后,较易发展为重症病例,应当给予高度重视,尽早进行甲型H1N1流感病毒核酸检测及其他必要检查。

1.妊娠期妇女;

2.伴有以下疾病或状况者:慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病(高血压除外)、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者;

3.肥胖者(体重指数≥40危险度高,体重指数在30-39可能是高危因素);

4.年龄<5岁的儿童(年龄<2岁更易发生严重并发症);

5.年龄≥65岁的老年人。

三、临床表现和辅助检查

潜伏期一般为1-7天,多为1-3天。

(一)临床表现。

通常表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/或腹泻。少数病例仅有轻微的上呼吸道症状,无发热。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

可诱发原有基础疾病的加重,呈现相应的临床表现。

病情严重者可以导致死亡。

(二)实验室检查。

1.外周血象检查:白细胞总数一般不高或降低。

2.血生化检查:部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶升高。

3.病原学检查:

(1)病毒核酸检测:以RT-PCR(最好采用real-time RT-PCR)法检测呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰)中的甲型H1N1流感病毒核酸,结果可呈阳性。

(2)病毒分离:呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。

(3)血清抗体检查:动态检测双份血清甲型H1N1流感病毒特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

(三)胸部影像学检查。

合并肺炎时肺内可见片状阴影。

四、诊断

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查,早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

(一)疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例:

1.发病前7天内与传染期甲型H1N1流感确诊病例有密切接触,并出现流感样临床表现。

密切接触是指在未采取有效防护的情况下,诊治、照看传染期甲型H1N1流感患者;与患者共同生活;接触过患者的呼吸道分泌物、体液等。

2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行(出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发)的地区,出现流感样临床表现。

3.出现流感样临床表现,甲型流感病毒检测阳性,尚未进一步检测病毒亚型。

对上述3种情况,在条件允许的情况下,可安排甲型H1N1流感病原学检查。

(二)临床诊断病例。

仅限于以下情况作出临床诊断:同一起甲型H1N1流感暴发疫情中,未经实验室确诊的流感样症状病例,在排除其他致流感样症状疾病时,可诊断为临床诊断病例。

甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例,经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。

在条件允许的情况下,临床诊断病例可安排病原学检查。

(三)确诊病例。

出现流感样临床表现,同时有以下一种或几种实验室检测结果:

1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性(可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法);

2.分离到甲型H1N1流感病毒;

3.双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

五、重症与危重病例

(一)出现以下情况之一者为重症病例:

1.持续高热>3天;

2.剧烈咳嗽,咳脓痰、血痰,或胸痛;

3.呼吸频率快,呼吸困难,口唇紫绀;

4.神志改变:反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等;

5.严重呕吐、腹泻,出现脱水表现;

6.影像学检查有肺炎征象;

7.肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等心肌酶水平迅速增高;

8.原有基础疾病明显加重。

(二)出现以下情况之一者为危重病例:

1.呼吸衰竭;

2.感染中毒性休克;

3.多脏器功能不全;

4.出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。

六、临床分类处理原则

(一)疑似病例:在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

(二)临床诊断病例:在通风条件良好的房间单独隔离。住院病例须做甲型H1N1流感病原学检查。

(三)确诊病例:在通风条件良好的房间进行隔离。住院病例可多人同室。

七、住院原则

根据患者病情及当地医疗资源状况,按照重症优先的原则安排住院治疗。

(一)优先收治重症与危重病例入院。对危重病例,根据当地医疗设施条件,及时转入具备防控条件的重症医学科(ICU)治疗。

(二)不具备重症与危重病例救治条件的医疗机构,在保证医疗安全的前提下,要及时将病例转运到具备条件的医院;病情不适宜转诊时,当地卫生行政部门或者上级卫生行政部门要组织专家就地进行积极救治。

(三)高危人群感染甲型H1N1流感较易成为重症病例,宜安排住院诊治。如实施居家隔离治疗,应密切监测病情,一旦出现病情恶化须及时安排住院诊治。

(四)轻症病例可安排居家隔离观察与治疗。

八、治疗

(一)一般治疗。

休息,多饮水,密切观察病情变化;对高热病例可给予退热治疗。

(二)抗病毒治疗。

研究显示,此种甲型H1N1流感病毒目前对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦(oseltamivir)、扎那米韦(zanamivir)敏感,对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例,无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。

对于发病时即病情严重、发病后病情呈动态恶化的病例,感染甲型H1N1流感的高危人群应及时给予神经氨酸酶抑制剂进行抗病毒治疗。开始给药时间应尽可能在发病48小时以内(以36小时内为最佳)。对于较易成为重症病例的高危人群,一旦出现流感样症状,不一定等待病毒核酸检测结果,即可开始抗病毒治疗。孕妇在出现流感样症状之后,宜尽早给予神经氨酸酶抑制剂治疗。

奥司他韦:成人用量为75mg b.i.d.,疗程为5天。对于危重或重症病例,奥司他韦剂量可酌情加至150mg b.i.d.。对于病情迁延病例,可适当延长用药时间。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药:体重不足15kg者,予30mg b.i.d.;体重15-23kg者,予45mg b.i.d.;体重23-40kg者,予60mg b.i.d.;体重大于40kg者,予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液。

扎那米韦:用于成人及7岁以上儿童。成人用量为10mg吸入 b.i.d.,疗程为5天。7岁及以上儿童用法同成人。

(三)其他治疗。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭,应及时给予相应的治疗措施,包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时,给予相应支持治疗。

4.合并细菌和/或真菌感染时,给予相应抗菌和/或抗真菌药物治疗。

5. 对于重症和危重病例,也可以考虑使用甲型H1N1流感近期康复者恢复期血浆或疫苗接种者免疫血浆进行治疗。

对发病1周内的重症和危重病例,在保证医疗安全的前提下,宜早期使用。推荐用法:一般成人100-200ml,儿童50ml(或者根据血浆特异性抗体滴度调整用量),静脉输入。必要时可重复使用。使用过程中,注意过敏反应。

(四)中医辨证治疗。

轻症辨证治疗方案

1.风热犯卫

主症:发病初期,发热或未发热,咽红不适,轻咳少痰,无汗。

舌脉:舌质红,苔薄或薄腻,脉浮数。

治法:疏风清热

基本方药:银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g

薄荷(后下)3g 生甘草3g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:苔厚腻加广藿香、佩兰;

咳嗽重加杏仁、枇杷叶;

腹泻加川黄连、广木香;

咽痛重加锦灯笼。

常用中成药:疏风清热类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类口服制剂;藿香正气、葛根芩连类制剂等。

2.热毒袭肺

主症:高热,咳嗽,痰粘咯痰不爽,口渴喜饮,咽痛,目赤。

舌脉:舌质红,苔黄或腻,脉滑数。

治法:清肺解毒

基本方药:炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g

生石膏(先煎)30g 知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g 柴胡15g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:便秘加生大黄;

持续高热加青蒿、丹皮。

常用中成药:清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂、莲花清热类制剂等。

重症与危重症辨证治疗方案

1.热毒壅肺

主症:高热,咳嗽咯痰、痰黄,喘促气短;或心悸,躁扰不安,口唇紫暗。

舌脉:舌质红,苔黄腻或灰腻,脉滑数。

治法:清热泻肺,解毒散瘀

基本方药:炙麻黄5g 生石膏(先煎)30g 杏仁10g 知母10g

鱼腥草15g 葶苈子10g 金荞麦10g 黄芩10g

浙贝母10g 生大黄10g 丹皮10g 青蒿15g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:持续高热,神昏谵语加安宫牛黄丸;

抽搐加羚羊角、僵蚕、广地龙等;

腹胀便结加枳实、元明粉。

常用中成药:喜炎平、痰热清、清开灵注射液。

2.气营两燔

主症:高热,口渴,烦躁不安,甚者神昏谵语,咳嗽或咯血,胸闷憋气气短。

舌脉:舌质红绛,苔黄,脉细数。

治法:清气凉营

基本方药:水牛角30g 生地15g 赤芍10g 银花15g

丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g

瓜蒌30g 生石膏(先煎)30g 栀子12g

煎服法:水煎服,每剂水煎400毫升,每次口服200毫升,1日2次;必要时可日服2剂,每6小时口服1次,每次200毫升。

加减:便秘加生大黄;

高热肢体抽搐加羚羊角粉。

常用中成药:安宫牛黄丸、血必净、醒脑静注射液等。

注:以上药物应在医师指导下使用;剂量供参考,儿童剂量酌减;有并发症、慢性基础病史的患者,随证施治。若见休克、多器官功能障碍综合征或合并其他严重疾病者,在应用西医治疗的同时,根据实际情况随证施治。

九、出院标准

1.体温正常3天,其他流感样症状基本消失,临床情况稳定,可以出院。

2.因基础疾病或合并症较重,需较长时间住院治疗的甲型H1N1流感病例,在咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测转为阴性后,可从隔离病房转至相应病房做进一步治疗。